Registrace
na očkování

Vyplňte registrační formulář pro objednání na vakcinaci.
Všechna povinná pole jsou označena hvězdičkou.

⚠ Registrace pouze pro osoby 80 let a starší

Jméno *

Příjmení *

E-mail *

Datum narození *

Registrace je povolena pouze pro osoby narozené 10.05.1946 a dříve.

Telefon Nepovinné. Formát: +420 123 456 789

Scan občanky *

Přetáhněte soubor sem nebo klikněte pro výběr

Pouze .jpg nebo .png, maximálně 20 MB.